病気やケガをしたとき
病気やケガをしたとき
申請書類
限度額適用認定申請書
提出期限

入院予定期間が決まりしだい(退院まで)

その他

申請後、『限度額適用認定証』を交付しますので、病院の窓口に提示して下さい。
この制度を利用しない場合は、高額療養費と付加給付を加算して支給します。

申請書類
※療養費支給申請書
添付書類

病院で発行される「医師の証明書」
「領収書(原本)」

申請書類
※療養費支給申請書
添付書類

病院で発行される「診療報酬明細書」
領収書(原本)

申請書類
傷病手当金及付加金請求書
添付書類

申請書に医師の証明(意見)が必要です

申請書類
※第三者行為による傷害事故届
添付書類
※事故発生状況報告書
※事故の相手の自動車保険加入状況
※誓約書(当方)
※誓約書(相手方)
提出期限

すぐに

申請書類
埋葬料(費)・埋葬料付加金請求書
添付書類

【(被保険者・家族)埋葬料の手続きの場合】

  • 死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し
    (埋葬料請求書の証明欄に事業主証明があれば死亡証明書等の添付書類は必要ありません。)
    被扶養者以外で、被保険者により生計を維持していた遺族の方が申請する場合は、別途、書類を求める場合があります。

【埋葬費の手続きの場合】

  • 死亡診断書・埋葬許可証または火葬許可証の写し
    (埋葬費請求書の証明欄に事業主証明があれば死亡証明書等の添付書類は必要ありません。)
  • 埋葬に要した費用の明細書(写)・領収書(写)
    (請求書のフルネームが記載されたもの)
    費用の範囲は、葬儀代のほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼などが含まれますが、入院先から自宅まで移送した費用や葬儀の際の飲食費用、香典返しなどは含みません。
給付額

【被保険者本人が死亡した時】

  • 埋葬料(費):50,000円
  • 当組合の付加給付「埋葬料付加金」:50,000円

【被扶養者である家族が死亡した時】

  • 家族埋葬料:50,000円
  • 当組合の付加給付「埋葬料付加金」:10,000円
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